科室自查报告
2025-06-07时间过得真快啊，工作已经告一段落了，回顾这一段时间存在的工作问题，需要认真地为此写一份自查报告。自查报告怎么写才不会流于形式呢？以下是小编整理的自查工作报告，仅供参考，希望能够帮助到大家。
科室自查报告 篇1
20xx年第一季度医院感染管理科在院领导和院感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将第一季度主要工作总结如下：
一、完善管理体系，发挥体系作用
1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年1月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，成立了医院感染管理科,完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。
2.1月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。
二、医院环境监测方面
医院感染管理科与游仙区疾病控制中心、区卫生监督所签订了医院感染监测协议,定期对医院环境卫生学，消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。
20xx年4月2日, 游仙区疾病控制中心对我院手术室、供应室、注射室、换药室的空气、物表、器械、消毒液等共抽检了十三个样品,所采样品经检验,符合国家卫生标准率在92％以上,在今后应监督各科室严格按照消毒操作规程,采用正确的消毒方法,使符合国家卫生标准率达到100％。
三、病历监测
20xx年1-3月份感染率监测：1-3月份共收治住院病人1292人.未发生一例感染,对全院1-3月份406例无菌切口进行感染率调查，未发生1例感染,感染率为0。
漏报率的监测：20xx年第一季度,我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理，未出现一例医院感染病例漏报, 漏报率为0。
四、 积极参与医院建筑设计
1. 根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》要求，配合医院及科室完成对胃镜室、支气管镜室建筑改造工作。
2. 在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并正付诸实施。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生；建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用动态紫外线循环风消毒机，同样得到支持并正积极加以落实。
3. 积极参与新建消毒供应中心建筑及流程的设计。
4. 根据《医疗废物管理条例》中第三章第十七条的有关规定，对我院的医疗废物暂存地进行了选址，并将具体方案和建筑要求提交院领导，得到院领导的批准。
五、加强医疗废物管理，规范下收制度。
1.促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由指定人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的'管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。
2.重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。
3.在3月份，区卫生监督所的医疗废物专项检查中，为我院加强医疗废物管理，规范下收制度,提出了进一步的整改意见,我科正在积极加以落实中。
六、重点科室、重点部位医院感染管理
1.定期抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。
2.定期查看中心静脉置管及留置导尿病人情况，要求医务人员根据病人具体病情避免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。
4.通过感染管理委员会，协调制定了CSSD与手术室的之间器械交接具体操作程序，修订了CSSD各区职责和标准作业程序以及清洗、消毒灭菌效果的监测
5.充分利用网络资源，通过卫生厅网站下载重点科室、重点部位医院感染SOP,并下发到相应科室并对照执行。
七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。
1.新职工培训 对近三年新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%； 对新入院见习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识；
2.采取多种形式的感染知识的培训 将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。
3. 筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。活动的主题为：“感染防控，“手”当其。通过宣传月活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法；树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。
八、完善医院感染管理考核制度
制订了医院各科室感染管理考核标准，完善对重点科室的定期院感督导检查，每月到各科室进行打分考评，做到及时发现问题并逐步整改。通过1-3月份的几次检查，发现院感控制重点科室各存在以下问题 ：
1.外科病房：科室院感管理控制小组活动记录不健全，病房环境整洁度有待提高，医务人员掌握院感知识需进一步加强，空气培养未做到每月一次，在收治病人时未使用速干性手消毒液，拖布无分开使用的标记等。
2.内科病房：同外科病房。
3.妇产科病房：同外科病房。
4.妇产科产房：除了存在病房同样的问题外，还存在每月无工作人员手、物体表面的消毒效果生物监测培养及记录。接送病人未使用交换车。
5.供应室：供应室的建设及布局流程、基础设施设备的配置还达不到“两规一标”的要求，科室院感管理控制小组活动记录不健全，灭菌效果还未进行生物学监测，预蒸锅未进行每日一次的BD测试及登记备案，操作各流程的质量控制体系记录未健全，无冲眼设施、防渗漏围裙等职业防护用品设备，一次性无菌医疗用品的存放条件不达标，无每月空气培养、医务人员手涂抹、灭菌物品采菌培养。
6.库房：一次性使用无菌医疗用品的采购登记账册信息不全，未专门设置一次性无菌医疗用品库房，库房管理制度和出入库房登记制中度不健全，一次性无菌医疗用品的存放条件不符合要求。
7.口腔科：布局不符合功能流程，无专用的器械清洗池，未配备洗消设备和速干性手消毒液，科室院感管理控制小组活动记录不健全，室内环境的清洁消毒及终末消毒未达到要求，无齐全的个人防护用品，口腔科器械灭菌未达到要求，消毒锅未做每周一次的生物学监测，灭菌器械的清洗流程及质量不符合WS310-2的要求，清洗时工作人员未按规范着装，无清洗培训上岗证，牙片室无门，无法进行放射防护，拖布无标记示分开使用。
8.检验科：科室院感管理控制小组活动记录不健全，环境整洁度有待提高，操作台未做到每日用消毒液擦洗，未注重手卫生及个人防护，未备有冲眼器。
9.输血科：科室院感管理控制小组活动记录不健全，试剂许可证未建档登记，环境清洁还未完全达到要求，储血冰箱消毒未做到每周一次，储血冰箱内壁未每月进行生物学检测，未建立定期体检制度，无每月空气培养、物体表面涂抹、医务人员手涂抹培养，拖布无标记。
10.注射输液室：治疗车物品清洁区、污染区分区不明显，未配快速手消毒剂，未做到每日更换床单或输液椅罩，做到有污染时随时更换，每月空气培养未做，拖布无标记。
11.手术室：科室院感管理控制小组活动记录不健全，接送病人未使用交换车，每月未做手术间、无菌物品存放间等空气、医务人员的手、物体表面涂抹培养及灭菌物品抽检培养，未及时清洁消毒机滤网并有记录，无麻醉剂消毒器。
科室自查报告 篇2
根据省联社岳阳市办事处关于《岳阳市农村信用社开展“四服务”机关作风建设活动实施方案》的通知精神（湘信联岳发【20xx】7号），和汨罗联社关于“四服务”作风建设实施方案的具体安排（汨信联发【20xx】23号），联社通过召开座谈会、发放征求意见表、召开民主生活会、自查自纠找问题等方式，对联社“四服务”机关作风建设活动进行广泛的征求意见。为确保“四服务”机关作风建设活动落到实处，联社“四服务”作风办对意见和建议进行认真梳理和分析，提出以下整改方案。
一、指导思想
以科学发展观和党的十七大精神为指导，坚持以着力解决基层最关心、最直接、最现实的问题为重点，以更好地服务客户、促进业务发展为目标，切实解决机关作风建设中存在的突出问题，在整改中转变机关作风，提高工作效率，提升服务水平，树立高效、务实、勤勉、廉洁、和谐的新形象，努力打造学习型、服务型、创新型、和谐型、廉洁型机关，推进汨罗农信高效、持续发展。
二、整改内容
（一）存在问题
经过梳理，我市联社机关作风建设中存在的问题主要有以下几个方面：
1、学习培训机制不健全。联社没有制订系统性的培训计划，培训手段单一、培训时间少、对员工自学缺乏激励机制，员工自学意识不强。同时学习的深度和广度不够。对一些新政策、新理念，新业务我们虽然组织了有关培训和学习，但是往往都囿于表面，没有做到深入研究和分析探讨；
2、工作效率不高。办事程序复杂，流程不清晰，办事比较拖拉；部门与部门之间推诿扯皮。工作不深入不细致，听取基层的意见少；存在乱指挥、瞎指挥现象。精力投入到日常公共事务中偏多，疲于应付各种会议、检查等，导致服务意识和群众观念有所淡化，主动与基层网点沟通联系有所减少；
3、工作创新意识不强 创新意识不强，凭经验办事，习惯于按部就班、唯书唯上、照抄照搬，不能打破老框框，不能探索新路子，工作缺乏开拓创新精神。
4、组织纪律不严 联社考勤以及相关的的请销假制度缺失，对迟到、早退等现象缺乏制度性约束；机关员工上下班迟到、早退现象时有发生，工作时间脱岗和串岗现象以及从事与工作无关的事常有发生。机关员工下基层时，不兴调查之风，乱表态、瞎指挥；联社对一些在编在不岗的'人员处置不力。
5 、重大事项决策机制不健全重大决策上末充分听取来自各方的意见，没有建立重大决策合法性审查制度，对于决策失误末建立责任追究制度。对相关事项末建立公示制度。
6、执行不力联社在贯彻落实上级联社的精神，达成目标任务上存在差距，尤其在当前事关信用社发展的不良资产清收上离上级联社目标差距甚远，存在对具体工作的指导、督促、检查的频率不够，跟进不力。在执行过程中缺少与时俱进的方法，机关与基层缺少有效沟通与反馈的平台，造成沟通协调不好，致使各项目标任务不能完成得更好。
7、规章制度不健全。
（二）整改措施
1、健全学习机制、加强理论学习，提高自身素质。每年年初由人力资源部根据各部室业务开展情况，制度联社年度培训计划，由财务会计部落实培训资金来源；在整改落实阶段，我们要坚持把学习放到重要位置，坚持领导干部带头，落实学习制度，以干部职工学习为基础，以周二学习日来深化学习，以股、室学习来强化业务，以平常自学来进行巩固，同时加大对员工自学的激励，做到边学习、边整改、边提高、边巩固。在学习方式上采取党课、集中辅导、专题讲座、网上远程学习等多种灵活形式。在学习过程中，要注重进一步加大对岗位业务知识的学习培训力度，坚持学用结合，坚持理论联系实际，使广大党员干部的政治理论素质和业务本领切实得以提高。责任部门：人力资源部、财务会计部；主要责任人：费仁龙、黎伟玲；责任时间：长期。
2、加强流程建设，提高办事效率。在本阶段，各部门须对原来经营管理和业务处理的各个方面、每个环节进行全面的调查研究和细致分析，对其中不合理、不必要的环节进行彻底的变革，简化工作程序、减少工作环节；同时通过流程图等简明的方式，告知客户和基层网点。对于涉及多个部门的工作，由牵头部门负主要责任，有关部门主动配合，各部门之间不得相互推诿扯皮；同时，各部室必需严格按照限时办结制的要求，做到日事日结、周事周结。责任部门：机关各部室；责任人：各部室经理；时间要求：6月底前完成。
3、加强务实创新。大力发扬求真务实精神，增强员工工作的责任感和紧迫感，把抓落实作为推进工作的关键，把出实效作为衡量干部政绩的标准，严格杜绝“形象工程”、“政绩工程”，坚决抑制弄虚作假的歪风。机关各业务部门应针对当前工作，从业务品种和管理上进行创新，信贷管理应根据农村工作的实际情况，开发新的信贷品种，资金管理部门应创新资金融通与投放渠道，风险管理部门就创新不良资产管理清收方法，各部门在业务创新的同时，应加大管理创新。责任部门：机关各部室；责任人：各部门负责人；责任时间：长期。
4、加强制度建设，以制度管人。各部室要结合改革进程和业务发展需要，清理和修订现有规章制度，对日常管理中缺失的“首问负责制”、“考勤管理”、“限时办结制度”等迅速制订，减少制度“盲区”，用制度来约束人，用制度来管人；从根本上改变机关工作中存在的上班迟到、早退、串岗等现象。责任部门：人力资源部、办公室；责任人：费仁龙、任国文；时间要求：制度制订六月底前完成。制度清理成册：七月底前完成。
5.加强执行力建设。在一个好的制度框架的约束下，明确制度执行的责、权、利，机关工作人员尤其是领导干部，要把所担任的职务当成一种责任，对社会负责，对单位负责、对同事负责。不折不扣的贯彻落实上级联社的文件精神，提高执行的自觉性和有效性。通过科学有效的激励机制，“重用执行者，鞭策空谈者，诫勉混事者”，处理好执行中原则性与灵活性问题，特别是联社的班子要带头提高执行力，带好头、站好位，促进决策的贯彻落实。同时要带动全体员工执行能力的提高，从而提升团队的执行力，提高办事效率和效益。全体员工要结合当前的中心工作，大干快干，全面完成上级行下达的半年度任务。责任人：全体员工。
三、整改要求
（一）加强领导。联社“四服务”机关作风建设活动领导小组，要切实加强对整改落实工作的领导和监督，确保整改工作落到实处、取得实效；各股、室负责人要切实承担起本股、室机关作风建设整改工作的主要责任，提出明确可行的整改措施；全体工作人员要积极配合，并结合实际工作，做到工作、作风两手抓，从而形成全员参与、共同整改的良好氛围。
科室自查报告 篇3
一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。
二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。
三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。
四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。
五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。
八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。
九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。
二、操作前向患者告知该项操作的目的'、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。
三、必要时由患者家属签字。
四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
科室自查报告 篇4
按照大队党总支要求，我积极参加了机关党支部组织的“强化制度执行年”摆查季查摆活动，在认真参加学习季各项活动的基础上，围绕“四查”、“十到位”，查找本岗位在制度建设和个人制度落实方面存在的问题，共摆查出四个方面的问题，对摆查出的问题认真分析了产生问题的原因，制定整改措施：
一、学习意识不强，业务学习不够深入的问题。
主要表现在：存有不学习照样能够干工作、不愿意用心学习的想法和满足于一知半解、浅尝辄止的态度，有时以工作忙为借口不去学习，有时对学习敷衍了事，有把学习当作装点门面而不是用来推动工作的想法，不注重业务知识的全面性，等到问题出现再想办法去解决。
产生问题的原因：政治理论和本职业务学习不够重视，没有把学习放在重要位置，学习存在片面性、单一性，忽视了理论对实践的指导作用。业务方面满足于现状，自认为自己现有的知识，在现在的岗位上也够用了，未能树立终身学习的思想。
整改措施：持之以恒地开展政治理论学习，借“强化制度执行年”活动的契机，进一步深入学习，落实科学发展观，把学习与加强党性锻炼，改造主观世界，与落实整改，促进发展大局结合起来。充分有效利用时间，合理安排，工作再忙也要挤出时间进行政治和业务学习，不断提高自身的政治理论水平和业务素质，增强政治责任感，宗旨意识。
二、宗旨观念淡化，服务意识不够强的问题。
主要表现在：对待群众不能始终保持热情的态度，没切实做到为群众所想，为群众所急。深入细致地分析和掌握群众关心的热点问题不够，解决实际问题不多，工作中只求过得去，不求过得硬。没能做到始终置身群众之中，时刻心系群众，倾听群众的呼声。执行职务行为时淡化了“全心全意为人民服务”这一根本宗旨。
产生问题的原因：宗旨观念有所淡化，没有真正在思想上、行动上树立全心全意为人民服务的公仆意识，为群众想的少做的少，无意中从思想上忽视了群众，忽视了群众的主人翁地位。在工作中，有时产生了想松口气的念头，致使工作有时不够深入，疏远了与群众的联系，群众观念不强，全心全意为基层服务意识不牢固。
整改措施：牢固树立为职工服务意识的思想宗旨，以党员的标准严格要求自己，在日常工作中，切实真正做到把党和职工群众的利益放在第一位，不管做什么事，都要切实把职工群众是否满意做为一切工作的出发点和立足点，急群众所急，想群众所想。
三、工作要求低，开拓创新精神不够的问题。
主要表现在：对待工作有时不够主动、积极，只满足于完成上级交给的任务，在工作中遇到难题，常常等待领导的指示，讲一下动一下，未把工作做实、做深、做细。有时由于工作的重复性，图省事，照搬照抄，只要按时完成工作就行了。在工作中遇到繁琐、复杂的事情，有时会采取逃避的方法，认为“车到山前必有路，船到桥头自然直”，不是自己力求寻找出路和对策，而是等待办法自己出现，缺乏一种刻苦钻研的精神。
产生问题的原因：工作标准有所降低，由于思想进取意识淡化，工作标准也随之降低，有时在工作中有瞻前顾后、患得患失、得过且过。进取精神不强，满足于维持现状，缺乏钻研精神。对新形势下政治思想工作出现的新情况、新问题研究不够，使自己在某些方面的能力、水平不适应形势发展的要求，影响了工作的质量和效率。
整改措施：切实加强开拓进取精，打破“因循守旧”观念，牢固树立精益求精、开拓创新的信念，积极主动学习新知识，扩大知识面，放宽眼界，用心研究事物发展的规律，坚持与时俱进，从大局出发，积极充分发挥主观能动性，充分发挥一名党员所应有的先锋模范作用。
四、纪律作风自律不严，落实不够的'问题。
主要表现在：执行制度有时不够严格，有时对自己工作中出现的问题没有大胆地进行自我批评和剖析。
产生问题的原因：自我要求有所放松，忽视了自我约束、自我监督、自我提高。工作有时凭经验，按部就班，忽视了自我的进一步完善和提高，不能紧紧跟上时代发展的需要。降低了自我要求，在思想作风、工作作风、组织纪律方面放松了对自己的要求，尤其在工作作风上有时不够严谨细致，工作责任心不强，总认为不出大问题就行了。
整改措施：提高标准严以律己，高标准、严要求，严格遵守党的各项规章制度，积极参加机关组织的各项活动，时刻用党员的标准严格要求自己。克服自满思想，扎实工作，要有强烈的自觉意识和责任意识，从我做起，从现在做起，从一切能够做的事情做起，把群众满意不满意，赞成不赞成作为工作的出发点和落脚点，少说空话，多办实事，在职工群众中树立良好的党员形象。牢固树立一盘旗的思想，以大局为重，团结协作，勇于进取。
科室自查报告 篇5
根据县营商办下发的《有关做好20xx年度营商环境评价结果运用的`通知》文件要求，我馆结合工作实际，对我馆20xx年营商环境建设工作情况进行了自查，对发现的问题，坚持了问题导向，进行了专题研究，全面分析原因和解决办法，特制定如下整改方案。
一、存在问题和原因
在档案接收工作中，没有根据《档案法》规定要求的时间节点将机关企事业单位应接应交的档案移交档案馆。其主要原因：一是大部分单位对档案规范化管理工作不够重视，没有根据《档案法》规定按时将档案整理好移交档案馆；二是我馆上门督促的力度不够，导致被动接收档案多，主动上门征集接收档案少，档案征集接收数量不多。
二、整改任务和措施
力争全县机关企事业单位在国家规定的移交期限届满的大部分档案应接尽接，及时入库，以完善全县机关企事业单位馆藏全宗档案完整性，充实丰富馆藏。
责任股室：业务股
完成时限：20xx年6月底
1、根据新修订《档案法》的规定向县委办以县委办名义下发有关全县档案资料征集接收工作相关文件。
2、依法对全县机关企事业单位档案整理移交工作进行执法监督检查，对档案整理情况存在的问题进行业务指导，使档案整理更加规范化。同时主动上门督促全县机关企事业单位按照时间节点规范收集、整理档案和移交档案。
总之，我馆要夯实责任意识，从思想上高度重视，把整改落实工作摆上当前一项重要业务工作来抓，馆一把手负总责，分管领导具体抓。同时要强化“一盘棋”意识，相互配合，形成合力，坚持真抓实改，严格按照时间节点推进整改工作。
科室自查报告 篇6
为更好地贯彻落实市教育局《关于认真排除安全隐患切实做好冬季学校幼儿园安全工作的通知》精神，进一步规范完善了各项制度，建立了安全工作台帐，目前学校安全稳定，教学秩序井然。学校五月份安全检查情况如下：
一、宣传教育
按照文件精神和校长批示，进一步抓好落实整改、完善制度，明确责任。我们首先进行了宣传教育，学校政教处、安全保卫科利用升旗仪式、校园广播、宣传栏、班级黑板报、主题班会等形式，让广大师生掌握安全防范知识，自觉做好“防火、防滑、防拥挤踩踏、防触电、防盗、防溺水、防煤气中毒”等工作。
张贴了市局下发的“安全简报”，并且在升旗仪式上，要求各班安全委员协调班级安全员（寝室室长）做好安全防范工作，严禁学生“恶作剧”行为的发生。
二、安全检查
集中对校园各处学生集中的地方进行了彻底检查，看有无老化用电线路，学校内的.各种用电设施，消防安全和疏散通道，疏散指示标志是否清晰，楼梯间照明灯是否齐全有效等。制订了10多种安全应急预案及活动方案，选择其中的2项进行了演练，进一步提高了师生的安全意识和应急、自救、自护的能力。
三、强化了交通安全措施
我校近期在校门口划了斑马线，设置了明显的警告标志，提醒司机和同学增强安全意识，遵守交通规则，了解和掌握交通安全常识，严防各种交通事故的发生。每次周六下午放学时学校政教处、安全办总是提醒同学注意交通安全和乘车安全。
四、检查了特种设备的使用情况
加强了司炉工的培训、管理，学校用锅炉符合国家的规定，操作人员持证上岗，严格规程操作。
五、强化了实验室危险化学药品的管理
健全了规章制度，加强了危险药品的管理，有严格的采购、入库、建帐、保管、借领、归还等制度，对易燃、易爆、放射、剧毒物品按照公安、消防、卫生等部门要求规定严格保存和管理，防止发生意外事故，从不让学生参与危险性活动。
六、进一步做好了学校安全保卫值班工作
校园安全，校门口是第一关，非常关键。我们认真落实门卫巡逻制度，坚持24小时值班巡逻。特别对微机室、财务室、实验室、学生宿舍等重点部位重点防范，领导干部带班，严格了岗位责任制，值班人员能坚守岗位，尽职尽责，遇到问题能及时处理，每天都有一名教师值和保安夜班，并不间断的巡查校园每个角落。
七、学校政教处人员，轮流到学生宿舍值夜班。
并把夜间掌握的情况，在第二天早晨公布，这样有利于班主任掌握学生在夜间的情况。
八、全面检查，不留死角
学校安全检查小组在此之前进行了两次对安全隐患的排查，杜绝了各种事故的发生。
科室自查报告 篇7
20xx年医院感染管理科依据《二级综合医院评审标准（20xx年版）实施细则》要求，落实医院感染管理规章制度，加强医院感染监测和医务人员的教育培训，严格监督检查并督促及时整改。通过医院感染管理科专职人员、其他职能部门和临床各科室的共同参与和努力，完成了医院感染管理的工作计划和质量目标，使医院感染管理质量得到持续改进，现总结如下。
一、加强医院感染管理组织建设
按照《医院感染管理办法》的要求，医院院长为医院感染管理的第一责任人，科主任是科室医院感染管理第一责任人。医院感染管理实行院科两级管理。
1、根据中层干部的变动及时调整医院感染管理委员会成员，并召开医院感染管理委员会会议，讨论解决医院感染管理中存在的问题。
2、加强医院感染管理科的建设，今年给配备了一名新的院感专职人员。医院感染管理科制定了20xx年医院感染管理工作计划及医院感染知识培训计划并组织实施，负责指导、监督、检查、考核和评价各科医院感染管理工作，严格监管记录，及时反馈，落实整改，确保医院感染管理工作质量。
3、科室医院感染管理小组具体负责本科室医院感染管理的各项工作，今年强化了科室医院感染管理小组的管理力度，根据本科室医院感染的特点，严格落实医院感染管理制度，每月进行科室自查及整改，及时发现并消除医院感染隐患，减少医院感染的发生，保障了医疗质量与安全。
4、加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。20xx年医院先后安排医院感染管理科（4次）和医院感染管理重点科室如手术室、血透室、检验科、供应室、内镜室等专业技术人员外出学习10余次，提升了管理人员和专业技术人员的业务工作能力。
二、开展医院感染知识培训、考试11次，确保医务人员掌握本岗位医院感染管理规章制度及要求
1、20xx年对全院医务人员分期、分批进行医院感染知识培训、考试4 次，培训内容有：人感染h7n9禽流感医院感染预防与控制技术指南培训2次，医务人员艾滋病病毒职业暴露的预防及处理培训2次。
2、对来院实习及新上岗的医护人员进行医院感染基本知识、医护人员岗位规范、医务人员职业安全防护等知识培训、考试6次。
3、对保洁工人进行培训1次，培训内容：《医务人员手卫生规范》、医疗废物管理及地面及物体表面清洁、消毒方法。共计11次，700余人次接受了培训。通过层层培训，提高了医院职工预防医院感染的意识，做到人人都有预防医院感染的责任感。
三、严格落实医院感染管理法律法规、规章制度，按照医院感染管理考核与评价标准严格质量考核，持续改进医院感染管理质量
各科根据本科室医院感染管理的重点认真学习医院感染管理法律法规、标准和规范，严格执行医院感染管理规章制度、预防措施及工作流程。医院感染管理科重点加强重点部门（手术室、血液透析室、消毒供应室、产房、内镜室、口腔科等）、重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等）的医院感染管理，严格执行各项工作要求，努力降低发生医院感染的风险。
各临床科室和各重点部门（供应室、手术室、血透室、内镜室、口腔科、检验科等）按照“科室医院感染管理质量检查及持续改进考核记录表”，每月进行自查、整改。医院感染管理科不定期对科室自查情况进行督查与指导，对没有自查、整改的科室扣质控分。 医院感染管理科按照临床科室和各重点部门（供应室、手术室、血透室、内镜室、口腔科、检验科等）的“医院感染管理考核与评价标准”督导检查，严格考核，考核结果与科室绩效挂钩。并及时反馈、落实整改，持续改进医院感染管理质量。
四、实行医院感染管理质量目标控制
按照《全省医疗卫生系统“三好一满意”活动20xx年工作任务分解量 化指标》及《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 （卫办医政发〔20xx〕37号）》的要求，医院感染管理质量控制目标完成较好，除手卫生依从性、洗手正确率不达标外，其余均符合标准要求。20xx 年仍将加强《医务人员手卫生规范》的培训及督查力度，确保手卫生依从性及洗手正确率达标，减少医院感染发生率，保护患者与医务人员安全。
五、加强医院感染监测，降低医院感染危险因素
1、医院感染发病率的监测
（1）对住院病人进行了前瞻性监测，1-12月共抽查住院病人1693例，发生医院感染者73例，感染发病率4.4%（去年同期3.0%），比去年同期增加1.4%，主要是12月份，由于气温下降，病房通风不良导致呼吸道感染病例增加。已指导护士长加强病房通风，每日不少于2次，每次不少于30分钟；将入院时患有呼吸道感染的`病人尽可能隔离治疗，并要求护士长监督保洁工人对物体表面和地面的清洁工作。
（2）对所有出院病人进行了全面综合性监测，20xx年1-12月共监测出院病人4721例，发生医院感染71例，感染发病率1.5%；漏报2例，漏报率2.8%；使用呼吸机患者72例，未发生呼吸机相关性肺炎；留置导尿管患者313例，发生导尿管相关尿路感染4例，感染率1.3%；中心静脉置管8例，发生静脉置管感染1例，感染率12.5%；共监测手术病人415例，清洁切口136例，发生清洁切口感染1例，感染率0.2%。
2、抗菌药物使用与耐药菌株的监测
（1）对住院病人的抗菌药物使用及细菌耐药情况进行了前瞻性监测， 1-12月共监测住院病人1693例，使用抗菌药物590例，使用率34.8％（去年同期34.5%）；预防使用抗菌药物66例，构成比11.2%（去年同期16.8%），比去年同期下降5.6%。治疗使用抗菌药物524，构成比88.8%（去年同期83.2%），比去年同期增加5.6%。治疗使用抗菌药物使用前标本送检347例，标本送检率66.2％（去年同期54.4%），比去年同期增加11.8%。通过对住院病例的前瞻性监测，发现问题及时向科主任反馈，提高了临床医生合理使用抗菌药物的意识。
（2）对所有出院病人的抗菌药物使用及细菌耐药情况进行了全面综合性监测。20xx年1-12月共监测出院病人4721例，使用抗菌药物1818例，使用率 38.5％；预防使用抗菌药物361例，构成比19.9%。治疗使用抗菌药物1457例，构成比80.1%，治疗使用抗菌药物使用前标本送检884例，标本送检率60.7％；治疗性限制使用级抗菌药物使用前标本送检 707例，标本送检率61.1％。治疗性特殊使用级抗菌药物使用前标本送检40例，标本送检率87%；均达到《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发〔20xx〕37号）》的要求。为患者提供了优质、安全的医疗服务。 开展mrsa等多重耐药菌的监测工作。发现多重耐药菌，检验科作为“危急值”立即通知临床科室，临床科室立即采取措施；检验科同时报告医院感染管理科，医院感染管理科及时督促临床科室采取有效的防控措施，预防和控制多重耐药菌的传播。每季度检验科统计前六位临床常见分离细菌菌株及其耐药情况，并作相关分析，上报医院感染管理科，由医院感染管理科反馈各临床科室，促进抗菌药物的合理应用。
3、医院感染现患率调查 20xx年11月22日，对住院病人进行了医院感染现患率调查，当日住院患者147例，当日出院患者12例，实查159人，实查率100%。发生医院感染4例，感染发病率2.5%；抗菌药物使用43例，使用率27%；其中预防性使用抗菌药物抗菌药物2例，预防性使用抗菌药物抗菌药物构成比4.7%，治疗性使用抗菌药物41例，治疗性使用抗菌药物构成比95.3%；联合使用18例，一联25例，二联17例，三联1例；治疗性使用抗菌药物使用前标本送检28例，送检率68.3%；
4、手术部位感染监测 20xx年1-12月开展手术部位感染的目标性监测，共监测手术病人415例，发生手术切口感染3例，手术切口感染率0.7%。i类切口136例， 抗菌药物使用30例，抗菌药物使用率22.1%；ii类切口251例，抗菌药物使用247例，抗菌药物使用率98.4%；iii类切口28例，抗菌药物使用28例，抗菌药物使用率100%。
六、医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果的监测
1、医院环境卫生学监测：
对医院各重点部门的空气、物体表面、医护人员手及灭菌剂每月进行一次细菌学监测，使用中消毒及每季度进行一次细菌学监测。对发现的问题及时反馈临床科室整改。
2、消毒灭菌效果的监测
按照规定对供应室、手术室使用的预真空压力蒸汽灭菌器进行物理监测、化学监测、生物监测；每日灭菌前做b－d试验；每月对灭菌后物品进行抽查采样做细菌学监测，严把医院的消毒灭菌质量关，确保了灭菌后物品的无菌水平。
七、加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理
20xx年6月及12月对医学装备科购进的一次性使用医疗用品及各种消毒剂（液）进行鉴证抽查，并将检查结果书面通知医学装备科，对存在的问题要求限期整改，通过复查均达标。防止因一次性使用医疗用品及各种消毒剂（消毒液）使用不规范引起医院感染暴发。年度内医院的一次性使用无菌物品及消毒剂（液）的使用得到了进一步规范。
八、发挥消毒供应室职能，有效控制医院感染
充分利用消毒供应室的卫生资源，提高消毒、灭菌质量，20xx年与护理部一起协调，将皮肤科、口腔科用后器械收归供应室集中消毒、灭菌，保证了灭菌质量。
九、加强对医疗废物的管理
医院感染管理科对医院用后医疗废物的分类、收集、包装、运送及储存进行全程管理。对保洁人员进行了培训，每月深入科室指导检查医疗废物收集、运送及储存工作，对发现的问题及时整改。进一步加强了对医院用后医疗废物的管理，未发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。
科室自查报告 篇8
由科室主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。主要职责是：
1、认真落实医院感染管理的有关规章制度、标准。根据本科室特点，制定具体管理细则并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测（包括目标性监测），采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。发现医院感染流行趋势时，及时报告控感与职工保健科，并积极协助调查和落实各项控制措施（如留取标本，细菌学检查和消毒隔离等工作）。
3、制定科室抗感染药物合理使用细则，监督检查本科室抗感染药物使用情况，定期总结分析，不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。
4、督促检查本科室医务人员执行和落实无菌操作技术和消毒制度。
5、组织本科室医院感染预防控制知识和技术的培训和医德医风教育。
6、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的'卫生学管理和教育。
7、在控感与职工保健科的指导下，具体落实各项监测工作并做好登记工作。
8、落实执行一次性医疗用品的检查、使用、用后的处置。
9、每月向医院控感委员会汇报各项统计数据，监测结果等。
科室自查报告 篇9
本年度，在医院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，强化环节质量管理及全院医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染发病率，保证了医疗安全，全年1—12月份感染办共监测出院病人14501例，96人发生医院感染，医院感染率为0。7%。器械消毒合格率100%，抗生素使用率60%，无菌切口感染率0，有效的控制了院内感染，确保了医疗安全。现全年工作总结如下：
一、健全组织，完善管理
为了进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，充实了感染管理委员会及感染监控小组成员，成立了感染质量检查小组，负责每月的感染质量大检查，完善了三级管理体系，将任务细化，落实到人，每周在院周会上及每月的质量控制反馈会上通报一次感染管理工作存在问题，各科感控组长负责整改，逐步落实各项工作，使院感工作得到持续改进。
二、加强质量管理，确保医疗安全
（一）质量控制：每月进行一次大检查，每周随即检查，系统调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整理，有效的预防和控制医院感染，全年编写医院感染信息两期。向全院医务人员及时通报医院感染动态，医院环境卫生学监测情况，医院感染发病率及漏报率，对存在的问题，进行原因分析、总结，提出改进措施，并向全院通报。
（二）环节质量控制
1、加强重点部门的医院感染管理：手术室、供应室、产房、新生儿科、口腔科、胃镜室、治疗室、换药室等感染管理重点科室，每周不定时检查，做到日有安排，周有重点，专项专管，制定各重点科室感染质量检查标准，按照医院感染质量检查标准对手术室重点检查手术后各类器械清洗，消毒及室内消毒效果监测，对新生儿科督查环境管理，工作人员管理，各种物品的消毒等，降低医院感染发生率。对供应室重点督查器械的清洗、干燥、包装、灭菌程序及灭菌器械的合格率，灭菌器的监测等。对产房重点检查医疗废物的处理，各类器械的用后清洗、消毒及个人防护。口腔科的车针、手机、扩大针等供应室回收处理、制作成纸塑包装等等，使各重点部门感染管理制度落实到实处。
2、强化卫生洗手：手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，为此为医务人员提供洗手设施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手质量，减少了院内感染。
三、加强医院感染监测及监管，提供安全的医疗环境
1、采集临床感染病历，统计每月医院感染发生率，感染部位及病原菌检测情况，分析医院感染危险因素，提出防控措施。
2、每月进行环境卫生学监测：监测对象以重点部门为主，每月对重点部门的空气进行监测，每季度对物体表面、工作人员的手进行监测，并将监测结果进行汇总分析，通过院通讯反馈给各科室。 医院环境卫生学监测情况：共监测空气、物体表面、医务人员手表面情况共127份，合格数119份，不合格8份，合格率94%。其中空气93份，合格数85份，合格率91。4%;物体表面12份，合格12份，合格率100%;医务人员手表面14份，采集的对象主要是医生、护士、实习生、进修人员，合格数14份，合格率100%。消毒液8份，合格8份，合格率100%。
监测血透中心使用中的透析液、反渗水共2份，合格2份，合格率为100%。
3、紫外线强度监测：对新购进紫外线灯管每批次进行抽检，对全院各临床科室、医技科室、门诊等使用中的紫外线灯管强度进行监测，共监测灯管16支，合格16支，合格率100%。循环风消毒机32台，每月检查过滤网的清洗，每半年统一换一次灯管，消毒效果均达标。
4、对购入的消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，审核产品的相关证件。
5、本年5月份感染办开展了住院病人现患率调查，调查前对14名参加现患率调查的监控人员进行了调查方法、医院感染横断面调查个案登记表的填写，医院感染诊断标准等知识培训。顺利的完成了调查。
调查结果：无医院感染发生。
6、对医务人员职业暴露进行了监测：严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记。
7、开展了多重耐药菌的监测：对全院医务人员进行多重耐药菌知识的培训，每周不定时了解致病菌检测结果， 如发现多重耐药菌感染，查明所住科室，通知科室主任、护士长并签名，要求采取隔离措施，加强工作人员自我防护，避免交叉感染。
四、沉着积极应对突发事件
加强AFP及麻疹的预防和控制，针对我区和我县相继出现的AFP及麻疹等疫情，我科每天下病房、门诊进行督导，及时发现消毒、灭菌、隔离等方面存在的问题，及时纠正整改，同时加强医疗废物分类和收集处理，严防因管理不善引起的感染暴发，确保了儿童的身体健康和生命安全。
五、实行规范化，流程化管理
编制医院感染控制各种流程，如洗手流程、医疗废物处理流程、职业暴露处理流程、医院感染暴发处理流程、医院突发公共卫生时间处理流程，以及各种诊疗操作流程等，并组织学习，使工作人员工作流程化，便于操作，便于记忆。
六、加强医疗废物的管理
对医疗废物暂存处进行了整修，完善各项规章制度，专人回收，登记。对医务人员及保洁人员进行医疗废物管理知识培训，使工作人员提高了认识，落实了各类人员职责，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。
七、加强宣传和培训，提高医务人员感染意识
元月份：对全院医务人员131人、外科全体人员21人、外科重症监护病房16人、保洁人员24人进行了“医院感染相关知识、外科手术部位感染监测方案、ICU医院感染目标性监测、医疗废物管理”等的'培训，并组织考试，均合格。
三月份：对重点科室54人、全院医务人员90人进行了“多重耐药菌、医院感染知识”的培训。并组织考试，均合格。
四月份：对全院医务人员72人、全院医务人员136人、各科医务人员90人、各科院感质控员14人进行了“医院感染管理、医疗废物管理、医疗机构消毒技术规范、传染病管理”的培训，并组织考试，均合格。
五月份：对各科监测员及护士长16人进行了“现患率调查方案”的培训。
七月份：对新上岗人员31人进行了“医院感染知识岗前培训” 并组织考试，均合格。。
八月份：对全院医务人员109人进行了“医院感染知识与职业暴露”的培训，考试均合格。
九月份：对重点科室61人进行了“多重耐药菌”的培训。并组织考试，均合格。
十一月份：对全院医务人员203人进行了“手卫生规范”的培训。并组织考试，均合格。
十二月份：对相关科室医务人员64人、52人、108人进行了“等级医院评审要求、多重耐药菌、手卫生规范”等三次培训。
通过培训提高了医务人员的感控意识和感染知识，把一些新观念、新思想吸引了进来，使医院感染工作规范化。
通过一年的努力工作，使医院感染质量上了一个新台阶，降低了感染发病率，提高了工作人员素质，为医务人员及患者提供了一个安全的工作环境及就医环境，提高了医院的经济效益和社会效益。
科室自查报告 篇10
20xx年在医院各位领导及各临床科室，尤其是手术科室支持下，圆满完成了各项工作任务，未出现一例差错事故，完成外检石蜡病例2982例，脱落细胞学检查6109例。
20xx年在院领导支持下开展了术中冰冻这项新技术项目，在20xx年术中冰冻得到手术科室尤其是肿瘤外科的大力支持。全年共做术中冰冻xx5例，其中外4科80例，阳性病例45例；五官科11例，阳性病例2例；外1科17例，阳性病例6例；妇科27例，阳性病例4例。为临床手术提供了有利参考，减少了病人二次手术的痛苦。李红民老师来我院主持冰冻，工作之余把她毕生所学的知识毫不保留的传授给我们，科内的疑难病例问题也由于李老师的`到来迎刃而解，李老师像一本教科书，给我们详细讲解病例的入手之处，使大家受益匪浅，有力提高了我科病理诊断技术水平。
宫颈液基细胞学检查在过去的一年里继续得到了妇科大夫的大力支持，液基细胞界面清晰，对宫颈异常细胞检查具有高度的敏感性，容易发现各种异常细胞，早期发现有问题的细胞，使病人能得到早期治疗，病人受到的创伤最小。全年共查出阳性病例101例，病人得到早期发现早期治疗，有效减少宫颈癌的发生。
胸水液基细胞学在今年开展。胸水查找癌细胞是辅助临床诊断晚期肿瘤的重要手段，以前胸水制作是手工制作，涂片质量得不到有效保证，用液基细胞制片术后，细胞均匀、背景清晰，提高了诊断准确性，而且收入也相应增加，经济效益双丰收。
病理科目前有六名员工，在戚主任带领下都认真工作，严格要求自己，遵守医院各项规章制度，加强政治学习，工作同时也在不断学习，每一天都力求有进步。医院领导由于工作需要为病理科调整了工作人员，病理科增加了两名新生力量，为今后病理科发展创造了可能。在今后工作中科内会尽量代教新人，教他们从最基本的做起，扎实走稳每一步，并把工作经验、心得体会传给他们，让他们快速成长，成为病理科有力的后继力量。
科内全体员工对科内现有图文分析系统、切片机、显微镜等设备认真养护，开源节流，对于我科的日常工作必不可少的耗材，从各种试剂到酒精，甚至每一张纸都做到物尽其用。
20xx年是我院搬迁到新医院关键性的一年，鉴于病理科设备简陋，到医院新址后，希望医院能给病理科购置脱水机、包埋机等设备并且，能改善保护员工措施，大家都知道甲醛、二甲苯都是对人体危害很大的化学制剂，我科员工从外检取材一直到切片封片都脱离不了这些试剂，希望新医院建成之际能给装上通风柜等设施，以保护员工身体健康。
20xx年病理科全体员工将继续努力工作，争取把工作做到最好，继续提高诊断水平，保证切片质量，为临床提供支持。如果条件允许可与天津金域合作开展免疫组化，提高诊断准确率同时减轻病人负担。我本人年纪轻、资历浅，今后在戚主任带领下要加倍努力工作，学习知识，有事多向领导及资深员工请教，尽量把问题解决圆满。还希望院领导能重视病理科，体会病理科工作的特殊性，从多方面为病理科考虑、打算。希望临床科室给予关怀和支持，提出宝贵意见，我将以最大的热情投入工作之中。
科室自查报告 篇11
档案保护和库房管理是维护企业档案安全、延长档案寿命，为企业提供有价值的信息的保障。但是，档案作为物质材料，受各种环境因素的影响，比如库房的湿度、温度、空气质量等等的影响，就必然不断发生不同程度的损坏。因此，提高企业档案保护和库房管理水平，对档案采取更有效的保护，创造良好的档案保管环境，就成为企业档案管理工作的一项重要任务。
一、档案保护和库房管理的工作内容
档案保护和库房管理的工作内容就是要抓好档案库房的`日常管理、档案保护技术措施、档案材料的修复和复制。
档案库房的日常管理包括：
（1）库藏管理，如交接档案认真验收清点，手续完备；摆放档案方法科学，排列有序，便于查找，做好档案的借阅、利用及效果记录；定期进行清理核对工作，库存档案帐物相符；还有重要的一点就是要做到档案库房、阅览室、办公室三分开，这利于档案的保管使提供利用和档案人员的办公条件良好；
（2）库房安全监督，库房内特别是特殊库房内，配置必要防盗、防火安全设施，比如报警器、灭火器，还要配置除湿、空气调节等设施。一般库房的温度控制在14—24℃，相对湿度控制在45—60%之内；每日准确测试、记录库内温湿度变化情况度积累数据资料，以便及时调整。胶片、照片、磁带、光盘等特殊载体档案有特殊装具，远离化学、物理污染，保管方法科学。这样，就做到了档案的防盗、防火、防光、防高温、防潮、防尘及防虫、防污染等措施得力，监控有效。
（3）库内环境管理，如卫生清洁，电源控制，设备、门窗管理等。要定期打开门窗通风，检查电源开关是否安全，除尘等。
档案保护技术措施包括防高温，防水、防潮，防有害生物（虫、鼠），防污染（电磁、射线等物理性污染和有毒、有害气体等化学污染），以及防尘措施等。
档案材料的修复和复制。包括纸质档案材料的除污、去酸、加固、字迹恢复、修裱和复制，以及特殊载体档案材料的修复和复制等。作为档案工作者，要求具有较引的责任心，经常检查档案材料保管状况，发现毁损或异常情况立即查明原因，及时采取补救措施。
二、提高企业档案保护和库房管理水平的基本途径
（一）有步骤地改善档案库房设施设备条件。
加强企业档案保护工作，需要有一定的物力、财力作保证。改善企业的档案库房及设施条件，首先要增强企业的档案意识，尤其是企业领导的档案意识。使他们认识到档案保护工作对于开发档案信息资源，促进企业各项工作的重要意义和自己义不容辞的法律责任，从而自觉地为改善企业档案的环境创造物质条件。
改善企业的档案库房及设施设备条件，要根据企业的能力，力争少花钱，多办事，办好事。比如有的企业自己动手为存放档案的密集架加装隔板和门板，调整了架层间距，这样既做到了防尘，还增加了档案柜架的存贮容量，而用省下的钱，添置了其他装具，解决了尚有些档案无处存放的问题，这种做法很值得提倡。
（二）建立健全档案库房管理制度。
库房是保管档案的基地。库房管理的好坏，直接影响档案的保管质量。建立健全的库房管理制度是使企业档案保护工作规范化、科学化、经常化的一项基本措施，也是堵塞库房管理漏洞，使档案保护有章可循的有效途径。
企业档案库房管理制度主要包括如下几方面的内容：档案的收集、交接和整理；档案保护及监测；档案安全和保密；档案的存贮管理；库房设备管理与维护；卫生管理等。这些管理制度既为企业档案保护和库房管理创造了有利条件，提供了必要的管理依据，又为档案人员明确岗位职责，增强工作责任心，不断提高业务素质和科学管理水平，指明了方向。因引建立健全档案库房管理制度并定期考核，是改进企业档案保护和库房管理，提高工作质量的一项重要措施，应当重视和加强。
（三）重视并搞好档案各业务环节的档案保护工作。
档案保护直接涉及到归档、整理、鉴定、利用和销毁等各个业务环节，贯穿整个档案工作。因此在抓好档案库房管理的同时，还必须抓好档案业务工作。
科室自查报告 篇12
一、引言
在过去的一年中，作为医院病理科的一员，我深感责任重大，任务艰巨。病理科作为医院的重要技术支持部门，承担着疾病诊断、治疗方案制定及科研支持等多重职责。回顾这一年的工作，我在专业技能、团队协作、科研创新及患者服务等方面均取得了一定的进步和成绩，同时也存在一些不足和需要改进的地方。以下是我对过去一年工作的详细总结。
二、工作业绩
1、专业技能提升
积极参与科室内部及外部的专业培训，不断提升自己的病理诊断能力和技术水平。
熟练掌握了多种病理检测技术和方法，包括但不限于组织病理学、细胞病理学、免疫组化、分子病理等。
在日常工作中，准确、高效地完成了大量病理标本的接收、处理、制片、染色及诊断工作，确保了病理报告的准确性和及时性。
2、团队协作与沟通
与临床科室保持良好的沟通与合作，及时响应临床需求，为临床提供准确的病理诊断信息，助力临床决策。
在科室内部，积极参与团队建设，与同事共同解决工作中的难题，营造了良好的工作氛围。
积极参与科室会议，分享病例分析，促进科室整体业务水平的提升。
3、科研创新与学术活动
参与科室的科研项目，协助完成部分研究工作，包括实验设计、数据收集与分析等。
发表了一篇关于xx疾病的病理诊断与鉴别诊断的学术论文，为学科发展贡献了自己的力量。
参加了多次国内外病理学术会议，了解了最新的病理诊断技术和研究成果，拓宽了学术视野。
4、患者服务
始终将患者利益放在首位，耐心解答患者及家属的疑问，提供了优质的咨询服务。
在工作中注重保护患者隐私，严格遵守医疗保密制度。
三、存在的不足与改进措施
1、专业技能方面
尽管在专业技能上取得了一定的进步，但面对一些复杂、罕见的病例时，仍需进一步提高诊断准确性和判断力。
计划参加更多高级别的专业培训，提升自己在特定领域的专业技能。
2、团队协作与沟通
在与临床科室的沟通中，有时存在信息传递不及时或沟通不充分的情况。
将加强与临床科室的定期沟通，建立更加有效的沟通机制，确保信息的及时传递和准确理解。
3、科研创新
尽管参与了一些科研项目，但个人的科研能力和创新意识仍有待提升。
将积极参与科室的科研项目，同时鼓励自己开展小课题研究，提升自己的科研能力和创新能力。
4、患者服务
在面对患者及家属的咨询时，有时因工作繁忙而未能给予充分的关注和耐心。
将努力调整工作节奏，确保在繁忙的工作中也能给予患者及家属足够的关注和耐心，提供优质的服务。
四、总结与展望
回顾过去一年的工作，我深感自己在专业技能、团队协作、科研创新及患者服务等方面均取得了一定的进步和成绩。同时，我也深刻认识到自己在工作中存在的'不足和需要改进的地方。在未来的工作中，我将继续努力提升自己的专业技能和综合素质，加强与同事和临床科室的沟通与合作，积极参与科研项目和学术活动，为患者提供更加优质、高效的病理诊断服务。同时，我也将保持积极的心态和开放的心态，面对工作中的挑战和机遇，为医院病理科的发展贡献自己的力量。
科室自查报告 篇13
一、开拓创新，理清工作思路。
办公室作为政府的综合协调部门，工作服务对象既对领导，又对科室，还直接接触群众，工作任务繁杂而艰巨。为此，我坚持实践第一的观点，牢固树立创新观念，强化奉献意识、参谋意识、勤政意识、窗口意识和进取意识，不断创新工作思路。一是抓督查，推进工作落实。督查是检验县政府各项决策能否落实的关键环节，根据县长和各位副县长的指示，我坚持结合工作实际，拓宽领域，突出重点，对政府批转的重大事项进行有效的督查，保证政令畅通，树立政府的权威。根据督办的时限和质量要求，做到了件件有着落、事事有回音。一年来，先后下发督办件19件，其中：《政府报告》中确定的工作10件、人大建议118件、政协提案55件、行署转批12件，办结率、答复率、满意率均达到100%。二是抓服务，树立工作新形象。坚持从小事做起，着眼大局，努力提高服务水平。对各科室进行有效服务，形成合力，提高了整体工作水平；为群众服务突出积极性。认真接待群众来信来访，对群众反映的问题及时登记，归口转办处理，使每次反映的问题都能得到圆满答复。
二、求真务实，开创工作局面。
工作中，我注重把握根本，坚持抓大事、抓关键，推进办公室工作上台阶。一是认真办文。公文是传达政令的载体，公文的质量和水平直接影响政令的畅通。为此，凡是发文，我都亲自审查，从严把住行文关、审批关、政策关、文字和体例格式关、装订和报送关“五关”入手，避免了滥发文现象的发生，保证了行文的严肃性，提高了公文质量。一年来，共组织起草政府和政府办公室文件162件，处理部各类文件160件，无一件出现问题。二是严格办会。一年来，先后筹备组织了政府党组会议、常务会议、副县长现场办公会议等多次。每次会议我都认真准备相关材料，并有效的落实领导的安排部署，保证了政府工作的顺利进行。
三、加强协调，形成工作合力。
办公室是政府机关一个特殊群体，是服务政府的“外脑”和联系基层部门的“桥梁”，既要上情下达，又要下情上呈。因此，我特别注重加强协调。一是加强内部协调。我从为领导提供高效服务，努力完成领导交办的各项任务的职责出发，要求办公室人员加强协作，根据工作需要做到有分有合，分工不分家。日常工作，能独立完成的要独立完成；重大活动、重要任务，则由大家共同完成。二是加强上下协调。工作中，我在认真领会领导意图的基础上，了解上情，吃透下情，保证了政令畅通。
四、强化建设，树立一流形象。
要做好办公室文秘工作，必须有一支高素质的队伍，要带好队伍，领导必须作表率。因此，我坚持严格要求自己，注重以身作则，讲奉献、树正气、不摆架子、以诚待人，用人格力量带队伍，树一流形象。一是注重思想建设讲学习。我始终把加强思想政治和业务学习放在自身建设的首位，带头讲政治，努力提高政治敏锐性和政治鉴别力。
为此，我特别注意学习文秘工作业务知识，参加了保持共产党员先进性教育专题教育活动，增强了驾驭全局的工作能力。二是锤炼作风讲团结。我坚持把自己定位在甘当配角、积极参政上，充分发挥参谋助手作用，全力配合主任开展工作，遇到问题及时请示汇报，积极维护集体意志和决策，在思想上、政治上、行动上与班子保持高度一致，用自己的一言一行维护办公室的.形象。三是爱岗敬业讲奉献。办公室工作最大的规律就是“无规律”，“不由自主”。因此，我正确认识自身的工作和价值，正确处理苦与乐、得与失、个人利益与集体利益、工作与家庭的关系，坚持甘于奉献、诚实敬业，一年到头，经常加班加点连轴转，做到加班加点不叫累、领导批评不言悔、取得成绩不骄傲，从而保证了各项工作的高效运转。四是健全机制抓效率。“没有规矩，不成方圆。”办公室特殊的地位和工作性质要求政府办公室必须是一个制度健全、管理严格、纪律严明、号令畅通的战斗集体。我本着“从严、从细、可行”的原则，在原有各项制度的基础上进一步修订完善了办公室相关制度，从而使办文、办事、办会等各项工作的开展更加规范有序。
一年来的工作虽然取得了一定成绩，但也存在一些不足，主要是思想解放程度还不够
政治学习抓的不紧；在服务上还有一定差距；在督办上还需要进一步加大力度。在今后的工作中，我一定认真总结经验，克服不足，努力把工作做得更好。
科室自查报告 篇14
根据县财政局，县监察局、县审计局、县人力资源和社会保障局关于转发《市深入开展严肃纪律和“小金库存”专项治理工作方案的通知》的通知精神，我局对照要求，认真地开展组织开展了“小金库”专项治理自查自纠工作，现将治理工作开展情况如下。
一、加强组织领导。
为做好我局“小金库”治理工作，我局专门成立了以局班子主要成员任正副组长，纪检、财务人员为成员的工作领导小组，为切实做好“小金库”治理工作提供了组织保障。
二、认真组织开展治理工作。
（一）做好宣传工作。利用职工会，向职工传达治理工作的重要意义，提高职工对治理工作的认识，促进工作深入开展。
（二）认真开展治理工作。按照要求对列入治理范围的各项资金（含有价证券）及其形成的资产，重点是20xx年以来津贴补贴先进。
1、严格按照财务管理制度有关规定执行，从未设置帐外帐和“小金库”以及以个人名义私存公款等违反财经纪律的行为。从制度上保障财务管理的规范性、严谨性和有效性。
2、我单位财务管理均按照国家有关财经法规执行，收入、支出全部纳入本单位财务部门法定帐目统一核算，未侵占、截留、挪用国家和单位收入的情况发生，不存在单设帐户和任何形式的“小金库”现象。
3、单位监管使用的票据由财务室统一管理，各类票据均由财务室统一到财政部门购领和销毁，按照票据登记制度有关的规定设置票据登记薄；落实专职人员负责票据保管、领用和核销工作，并建立相应的.备查薄。
4、按照财政集中支付要求，现金管理采取备用金制度，不存在设“小金库”的现象。财务报销严格按照财务制度执行，严格控制财政资金支出，不存在任何形式的私存私放现象。
通过自查、自纠，我单位严格执行财经纪律财务管理规范，不存在任何形式的“小金库”设立现象。
科室自查报告 篇15
20xx年医院感染科工作总结 20xx年医院感染管理工作在医院感染委员会的领导下，按医院感染管理工作的要求，积极完成了各项工作，经常对病房、手术室、检验科、供应室等重点部门进行重点督查，对可能发生医院内感染的重点环节、重点流程、危险因素进行逐一检查，对检查中发现的问题现场进行指导，并提出整改意见，要求限期整改。现将工作情况总结如下：
一、医院感染监控工作开展情况
1、医院成立了组织机构，制定了相关院感制度。 并进行了院感知识的培训及考试。
2、医院感染管理能按照标准进行各项工作，每月有检查记录。
3、对全院进行了院感漏报率抽查，抽查病历240份。
4、以科室和医生为单位，每月对抗生素联合用药进行了检查。
5、对ⅰ类切口手术使用抗生素进行监测统计，增加了手术感染风险监测统计。
6、各种登记本规范记录，高压消毒物品有记录，消毒包内有指示卡监测、包外有指示胶带监测。
7、医疗废弃物处理有记录，学习了洗手法，手卫生得到进一步规范。 规范了医院的拖帕清洗池，以颜色区分各种不同用房的拖帕清洗。
8、每月对病房、手术室、检验科及门诊治疗室等重要科室进行一次院感监测。检测项目有：空气、物表、台面、酒精、碘伏、工作人员手等。
9、对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，使其合格率达100%。环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况：
为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，20xx年度院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、供应室、病房等重点科室的`环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。全年全院共采样157份，其中空气采样培养98份，物体表面采样培养17份，医护人员手采样培养19份，酒精采样培养5份，碘伏采样培养6份，碘酊采样培养2份，高压灭菌物品采样培养9份，手消毒液采样培养1份。合格率98.09%。之后院感办对不合格的3份采样培养进行了原因分析、反馈及整改，对不合格的3份重新做了采样培养，合格率为100%。
10、落实临床科室医院感染监控小组，按照医院感染管理责任要求，严格执行医院感染相关法律法规并落实各项规章制度，充分发挥监控医生、监控护士等医护人员医院感染管理工作职责，将医院感染管理工作落实到位。
11、加强医疗废物管理，确保环境安全
医院医疗废物和污水处置严格按照《医疗废物管理条例》和卫生行政部门关于医疗废物处置的管理规定，要求回收人员与临床医技科室严格交接、双方签字,用双层黄色医用垃圾袋装好后密闭转运。院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。为医疗废物转
运工作人员进行了体检，配备必要的个人防护用品，并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发，避免医疗废物流失,确保医疗安全。医院污水每日进行余氯监测，并增加了ph值监测，确保医院污水达到处理标准。
12、根据卫生防疫要求，对医院二次供水水箱进行了清洗、消毒、抽检，各项指标均合格。水箱巡查人员按规定进行了体检。
二、不足之处有待改进：
1、需进一步加强对一次性使用医疗用品的监督管理，进一步加强对一次性医疗用品及消毒药械的索证把关，确保符合医院感染的要求，达到消毒灭菌效果，并且杜绝重复使用。
2、、进一步加强对重点科室、重点部门及重点环节的院感监测，如：手术室、病房、检验室等科室。
3、医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。
4、工作人员手卫生意识有待加强。
5、小部分工作人员对感染性医疗废物与损伤性医疗废物、生活垃圾与感染性医疗垃圾分类不清，需加强学习院感知识。
三、下一步工作要求
1、加强医院感染管理工作，健立健全组织机构，制定年度工作计划。并认真对医院感染进行监测。
2、加强对全院医务人员院感管理、个人防护、无菌操作技术等知识 的培训，提高全员的素质，争取全院重视并参与这项工作。
3、加强重点部门的管理工作，不断改善布局及流程，规范器械的清洗、消毒操作规程，采取切实有效措施保证消毒灭菌效果。以保证医疗安全。
4、全员培训《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，进一步规范医疗废物的管理；规范使用医用垃圾袋及利器盒。
科室自查报告 篇16
根据安庆市卫计委《关于进一步加强<出生医学证明>管理工作的通知》及县卫计委要求，县妇幼保健院于20xx年xx月xx-xx日组织专业技术人员对我县境内开展《出生医学证明》发放工作的医疗卫生机构进行了专项检查督导。内容主要是：空白出生医学证明的存放、证章分离管理、机构内出生证明的发放、软件信息、季度分配表、出入库登记、废证的产生与处置等各项内容。
从督导工作来看，我县多数发放《出生医学证明》单位，发放管理工作基本达到省市卫计委要求。部分县级及乡镇医疗机构存在未严格做到证章分开，父母身份证复印仅一面，废证及换发证工作不规范，季度分配表填写与实际工作情况不符等不足之处，已督促其按照《出生医学证明》管理要求进行整改。
《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的人生第一证，是证明新生儿出生状态申报户籍并取得公民身份号码的`法定医学证明。自20xx年xx月xx日起院外分娩补证一律按要求提供经省卫计委推荐的11家司法鉴定机构之一出具的司法鉴定报告方可发放;同时要加强空白证明的保管工作，做到专人专柜上锁保管，建议有条件的单位使用保险箱管理，严禁在未发放的空白出生医学证明上盖章。
科室自查报告 篇17
根据国卫办妇幼发〔20xx〕4号文件要求，我院组织人员按相关要求对本院《出生医学证明》管理工作进行了自查，现将自查情况总结如下：
一、加强管理，建立健全各项管理制度。
我院按照有关要求制定了XXX医院《出生医学证明》管理制度，制度上对出生医学证明开具的地点、备份、证章管理、交接工作、自查工作等都作了明确规定。
我院设有独立的医学出生证明发放室，设在行政办公区四楼，行政办公区有独立的防盗网，门及窗防盗网，由保安负责大门的管理。发放室的门、窗均装有不锈钢防盗网，门外装有监控摄像头以杜绝安全隐患；发放医学证明的电脑妥善保管相关资料，每月备份一次；证章分开管理，专人专柜，空白出生医学证明由XXX管理，印章由XXX管理，持章人每次对相关信息审核后方可用章。建立定期报告制度，遇到问题及时向上级医院XX医院请示，定期向上级领导、主管部门汇报工作。
二、做好证件发放、签发、库存管理工作。
严格执行证件出入库登记，做到实时登记，随时掌握本院《出生医学证明》的发放、签发和库存情况。安排专门人员负责证件的发放和签发，库存人员负责《出生医学证明》的发放，开具出生医学证明的人员负责签发。出生医学证明的信息由专人录入专门的系统再进行打印，留存有证件存根并做好登记。库存人员负责妥善保管空白《出生医学证明》，专柜专锁保管，存放环境整洁，温度和湿度适中。
三、规范业务流程。
按《出生医学证明》的首次签发要求规范签发《出生医学证明》，并做好《出生医学证明》首次签发登记工作。《出生医学证明》首次签发登记表由具有助产技术服务资质的接生人员填写并确认后转给签发人员，签发人员审验领证人的有效身份证件及相关材料，并留有新生儿父母和领证人的`有效证件的复印件，由领证人填写和确认新生儿姓名及其父母相关信息；签发人员电脑录入资料打印《出生医学证明》；盖章人员对《出生医学证明》的信息进行核对无误后加盖印章，并做好存根保留和首次签发登记。对于换发或补发《出生医学证明》的业务，签发人员对其资料进行认真审核，符合换发或补发要求的，按照换发或补发的程序和要求，资料准备齐全，经由XX医院办理换发或补发。
四、定期开展法制教育和岗位培训。
医院有针对性地对《出生医学证明》管理和签发人员开展法制教育和岗位培训，通过对出生医学证明管理工作指导手册、相关通知等的学习，增强法律意识，提高对证件损毁、丢失、制假、用假、贩假事件的监察能力，防止失职渎职事件的发生。
五、定期报告。
制定定期报告制度，定期向上级领导、上级医院、上级卫生行政部门汇报《出生医学证明》的管理工作。相关工作人员每周对《出生医学证明》的发放、签发、库存情况进行统计，向本院《出生医学证明》主管领导进行汇报并签名确认；每月对《出生医学证明》管理使用情况进行统计并登记，每季度以报表形式上交卫生局；在平时开展《出生医学证明》相关业务流程中遇到问题，及时向博爱医院请示，确认后再办理，避免错漏。
六、加强监督管理。
监督管理工作分为内部监督和外部监督：内部监督由医院内部组成专门的监督小组，定期对《出生医学证明》的管理工作进行自查，检查《出生医学证明》的发放及使用情况，检查《出生医学证明》的首次签发、换发、补发、印章管理、废证管理、信息管理等各项工作情况，检查《出生医学证明》管理和签发人员的培训考核情况，以及了解在实际工作中遇到的问题；外部监督由上级卫生行政部门、受委托机构及相关专家等组成检查小组，采取听取汇报，召开座谈会，现场考察，查阅资料等方式，对我院《出生医学证明》的管理和使用情况进行有效监督管理，定期进行检查、考核评估，对发现的问题及时给予指导纠正。
科室自查报告 篇18
为了贯彻“安全第一，预防为主”的安全方针，切实把预防工作和安全隐患排查整改制度落到实处，强化岗位安全责任，确保学校师生人身安全和财产安全，特制定本制度。
1、学校校长为本单位安全第一责任人，学校校委会成员对学校安全负直接责任，每一位教职员工全面落实岗位职责中的安全责任，确保教育教学活动和广大师生的生命和财产安全。
2、学校建立安全隐患整改工作领导小组，由校长任组长，全体学校 校委员会成员任成员，负责学校校园的安全排查、整改。学校的每一位教职工均有发现、报告和处置（能力范围内）安全隐患的义务。
3、加大安全隐患排查整改力度，建立校园安全隐患台帐，发现问题及时整改，责任到人，确保师生生命安全。在整改期限内未落实的，经校务会研究决定，追究相关责任人的责任。对于因排查整改不及时，造成重大安全事故的`责任人，将按有关法律进行严肃处理。
4、隐患排查做到一周一小查，一月一大查，将安全排查和整改工作进行总结和汇报。重大安全隐患应设立警示牌，画出明显警戒线，制定整改措施，落实整改责任人，确定整改时间。
5、重大的安全隐患要及时报告，争取上级领导的帮助解决。
6、对不能当场整改的隐患，要及时提出整改方案，确定整改措施，落实专人督促检查，追踪落实整改情况。
7、因安全隐患排查整改不到位，造成安全事故的要根据制度规定追究责任。
科室自查报告 篇19
一、科室医疗质量与安全管理小组
组长：邱学华
成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽
二、科室医疗质量与安全管理小组职责
1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。
2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；
3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；
5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。
6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；
8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；
9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；
10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；
11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。
12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。
【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】
医疗质量与安全管理小组成员名单：
组长：邱学华
组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽专职质控员：史艺萍
具体职责分工：
史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知
贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全
董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用
张英：负责临床路径、单病种管理
王艳丽：负责护理质量与安全
三、科室医疗质量管理员职责
1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。
2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的`合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。
4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。
5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
四、医疗质量监督检查工作制度
1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。
2、医院医疗质量控制小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。
3、每月科主任查房对全科各专业医疗质量进行不定期监控。
4、医疗质量管理小组负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交科主任安排解决。
五、医疗质量控制方案
1、质量管理及考核组织
(1)成立科室考核管理组织和三级质量控制体系，设立医疗质量管理小组，科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；负责制定本专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。
(2)建立三级质量监督考核体系，对科室医、护监督考核，质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会、院质量检查考核小组、科室质控组三级质量管理考核体系。
(3)建立病案管理小组、药事管理小组、感染管理小组、输血管理小组、医疗事故预防及管理小组，分别负责相关事务工作。
2、严格各项规章制度的贯彻落实
(1)严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是植入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围。
(2)严格执行各种诊疗操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗质量关。
(3)严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。
3、健全感染管理制度认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。
4、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到医疗业务和质量管理的始终。
6、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立医务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。
六、医疗质量管理实施方案
1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。
2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。
3、医疗文书应符合规范要求:加强“三基”训练，严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。
4、上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。
5、一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。
6、制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图，全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。
7、科室急救设备及药品完好，定期检查清理及增补，确保随时使用。
8、严格按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。
9、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。
10、严格按医保和新农合医疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并签字同意。
11、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。
七、科室医疗质量与安全管理制度
1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。
2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
八、医疗质量与安全管理重点项目
1、医疗制度、医疗技术
(1)、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。
(2)、加强医疗质量关键环节的管理。
(3)、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
(4)、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
科室自查报告 篇20
1.一月份院感科对全院医护人员进行了院感知识讲座培训，重点讲解了手卫生制度、医务人员职业暴露的规范处置、医院感染控制措施，提高了大家对院感知识的认识。
2.每月对全院重点科室进行环境卫生学检测，以保证工作环境的安全，防止交叉感染的'发生。
3.每月对全院所有出院病例进行抗生素统计，对抗生素使用情况及时上报，指导临床合理用药。
4.针对手术室层流净化环境卫生学检测不合格情况，深入科室查找原因，及时向分管领导提出合理化建议，加快对手术室层流净化的维修。
5.为防止重症监护室病人发生交叉感染，降低医院感染率，联合医务科、护理部深入科室对相关人员进行培训，现场指导，采取控制措施，提高大家对医院感染的认识。
6.一季度有10名医务人员发生职业暴露，分别对其伤口进行规范消毒处置，并注射乙肝免疫球蛋白，及时进行跟踪随访。
7.选派两名护士参加了高压蒸汽灭菌锅的培训，并取得了上岗资格。
8针对我院医务人员发生的职业暴露，院感科制定了职业暴露的工作流程，并下发给各科室进行学习，提高了医务人员的自我保护意识，医院领导知识院感工作，并为临床一线人员购置了护目镜。
9.6月1日迎接了济南市卫生监督所的监督检查，
下一步院感科将严格按照考核标准进行检查，发现问题及时反馈处理；逐步落实抗生素使用原则，合理使用抗生素；定期进行院感知识培训，提高大家对医院感染的认识；及时做好重点科室的监测，确保医疗安全。
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